申请人（自然人）：（姓名）__________性别__________出生年月__________住所（联系地址）__________身份证号码__________电话__________
申请人（法人或者其他组织）：（名称）住所（联系地址）__________
法定代表人（姓名）_____职务_____
委托代理人：（姓名）_____电话_____
被申请人：（作为行政行业的.机关名称）_____
第三人：（姓名）_____性别_____出生年月_____住所（联系地址）__________身份证号码__________电话__________
行政复议请求：1、撤销某某单位作出的行政行为。2、确认某某单位的行政行为违法。3、责令履行某某法定职责。等等。
事实和理由：____________________。
此致
_____市
附件：1、申请书副本_____份
2、申请人身份证明材料复议件
3、其他有关材料_____份
4、授权委托书(有委托代理人的)
申请人：_____
年_____月_____日
